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Cross Linking

¿Qué es el queratocono?

queratocono_crosslinkingEl queratocono es una enfermedad progresiva en la cual la córnea adopta una forma cónica irregular. La causa es desconocida. El Queratocono normalmente comienza en la adolescencia y después progresa lentamente, aunque puede volverse estacionario en cualquier momento. A veces también aparece en edades más tardías y en este caso la enfermedad no degenera tanto, la agudeza visual suele ser algo mejor y los astigmatismos más bajos que en el caso de edades tempranas. Los primeros síntomas del queratocono son visión borrosa y distorsión de las imágenes En los primeros estadíos, la visión puede estar sólo ligeramente afectada, causando deslumbramiento, sensibilidad a la luz e irritación. Cada ojo puede estar afectado aunque el grado evolutivo puede ser diferente. Con el desarrollo del queratocono la córnea se va adelgazando y deformando ocasionando un astigmatismo cada vez más elevado que raramente puede ser tratado mediante anteojos.

El queratocono generalmente puede diagnosticarse examinando la córnea con lámpara de hendidura (aparato que usamos los oftalmologos para revisar los ojos de nuestros pacientes). Los casos tempranos pueden requerir una topografía corneal, un examen que nos da una imagen de la curvatura de la córnea. La topografía corneal permite el diagnóstico precoz y diferencial del queratocono con otras enfermedades, además de proporcionar la información necesaria para el tratamiento del mismo. Cuando el queratocono está avanzado, la córnea puede mostrarse más delgada en algunas áreas, lo cual puede medirse por medio de una prueba indolora llamada paquimetría.

Se puede sospechar un queratocono cuando una persona joven con astigmatismo y miopía no consigue una buena visión con sus anteojos y sus cambios de graduación son muy frecuentes. A medida que la enfermedad avanza, las lentes de contacto son las únicas opciones para corregir la visión adecuadamente. Pero para aquellos pacientes que no toleran las lentes de contacto existen varias opciones quirúrgicas que dependiendo del grado de evolución del queratocono podremos aconsejarle:

1)    Cross-linking.
2)    Anillos intraestromales.
3)    Transplante de cornea.

Qué es el cross-linking de la córnea?

El Cross-linking Corneal es un nuevo procedimiento, menos invasivo, para el tratamiento del queratocono progresivo. El objetivo de este tratamiento es detener la evolución de la enfermedad, es decir que el queratocono se estabilice y no progrese. Es importante remarcar que el objetivo primario del cross-linking no es refractivo, es decir, que no busca mejorar la visión, pero existen algunos casos descriptos en la literatura en que ha logrado mejorarla levemente.

La técnica del Cross-linking de la córnea se originó en Alemania a principio de los años ’90. Los investigadores buscaban incrementar la resistencia de la córnea con queratocono y descubrieron que este efecto podía realizarse mediante un mecanismo bioquímico combinando las propiedades de la Riboflavina (vitamina B2)  y la exposición a luz Ultravioleta tipo A (UVA). Sabemos que la luz ultravioleta puede ser dañina para nuestros ojos pero la que ejerce estos efectos no deseados sobre nuestros ojos es la luz ultravioleta B y nosotros usamos la luz ultravioleta A; por otro lado, el daño derivado de la luz ultravioleta A depende de la longitud de onda, de la irradiancia y del tiempo de irradiación. La longitud de onda que usamos para el cross-linking corneal es de 370nm con una irradiancia de 3mW/cm2 durante un tiempo de irradiación de 30 minutos. Se ha comprobado mediante estudios en córneas de animales y humanos que con estos valores no se registraron daños en ningún tejido del globo ocular siempre y cuando el espesor corneal no sea inferior a 400?m. La Riboflavina o vitamina B2 absorbe la luz ultravioleta A actuando por un lado como escudo, impidiendo que la radiación avance más allá de la córnea, y por otro lado generando nuevas uniones químicas del colágeno corneal y aumentando de esta manera la dureza de la córnea. Para que la Riboflavina (vitamina B2) penetre más rápido y fácilmente a través del espesor corneal debe ser diluida al 0.1% (10mg de riboflavina-5-fosfato en 10ml de Dextran- T500 al 20%) y además debemos remover la capa más superficial de la córnea llamada epitelio generando de esta manera una úlcera que curará en 3 ó 4 días aproximadamente.

La córnea, entre otras cosas, está compuesta por colágeno. El Cross-linking  intenta generar nuevas uniones o puentes, entre las cadenas del colágeno corneal y aumentar el grosor de estas fibras de colágeno existentes las cuales están alteradas en los pacientes con queratocono. Esto aumentaría la dureza de la córnea, ya que las córneas con queatocono tienen una rigidez sólo del 60% en comparación con una córnea normal. Este proceso es similar al que ocurre normalmente en las córneas de los pacientes ancianos, ya que con el paso de los años las fibras de colágeno se vuelven más gruesas y rígidas.

Posibles limitaciones y administración:

Este procedimiento no se realizará en pacientes:
-Menores de 18 años de edad.
-Embarazadas o en período de lactancia.
-Colagenopatías
-Ojo seco severo.
-Historia de queratitis herpética.
-Cicatriz corneal.

Por lo que debe informar a su oftalmológo acerca de éstas u otras enfermedades como así también la medicación que usa habitualmente para que esté al tanto y evitar de esta forma los posibles riesgos de aplicar este tratamiento en Ud.
El objetivo principal del cross-linking es detener la progresión del queratocono, es decir, “frenar” la evolución natural de la enfermedad. Aunque se prevé que el crosslinking de la córnea es efectivo en este sentido, no se puede asegurar que todos los pacientes responderán positivamente o por igual.  Por lo tanto la respuesta individual de cada paciente puede variar y usted será informado periódicamente de los progresos y/o complicaciones que surjan de su tratamiento.

Procedimiento quirúrgico:

El procedimiento quirúrgico se realiza bajo condiciones estériles en una sala de operaciones. El ojo del paciente es anestesiado con gotas de anestesia durante 15 minutos antes de la exposición a la radiación Ultravioleta A. Después de la colocación de un separador de párpados, para mantener el ojo abierto y evitando así el parpadeo reflejo, los 7mm de diámetro centrales del epitelio corneal (capa más superficial de la córnea) son removidos generando una úlcera, para permitir la mejor difusión de la Riboflavina (vitamina B2) dentro de la córnea. La Riboflavina al 0.1% es aplicada cada 5 minutos, intercalando con el anestésico, comenzando 15 minutos antes de la irradiación. El aparato que irradia la luz Ultravioleta A la emite a una longitud de onda de 370nm (donde la Riboflavina tiene su máxima absorción). La fuente de irradiación es colocada a 1,5cm de la córnea para obtener una energía radiante de 3 mW/cm2 por un total de 30 minutos. Después del tratamiento se lava el ojo con abundante solución fisiológica y se le coloca una lente de contacto terapéutica durante 4 días, aproximadamente hasta que se cierre la úlcera.


Complicaciones derivadas del tratamiento con cross-linking:

No se han hallado complicaciones en el uso combinado de la riboflavina (vitamina B2) con la radiación ultravioleta A en humanos, en los trabajos publicados hasta el momento. En el postoperatorio Ud. puede tener la sensación de un cuerpo extraño en el ojo operado, tener sensibilidad a la luz, la visión puede empeorar inicialmente, puede sentir ardor.